PGS.TS. Carlos Rocha Gomes Torres, PGS.TS. Alessandra Bühler Borges

Điều trị thẩm mỹ các tổn thương đốm trắng ở răng trước là một thách thức đối với các nha sĩ trong thực hành lâm sàng. Các nguyên nhân khác nhau làm thay đổi cấu trúc khoáng men và cản trở nó với ánh sáng môi trường. Những thay đổi bệnh lý ảnh hưởng đến chỉ số khúc xạ men răng, ánh sáng bị lệch và phản xạ bên trong tổn thương gây ra màu trắng trên các vị trí bị tổn thương [1]. Tổn thương sâu răng là vấn đề phổ biến nhất, do hydroxyapatite khử khoáng bằng acid từ màng sinh học vi khuẩn kết hợp với việc tiêu thụ nhiều carbohydrate dễ lên men. Ngay cả khi giảm sâu răng, các tổn thương vẫn có thể nhìn thấy làm giảm tính thẩm mỹ của nụ cười. Kể từ những năm 1970, những nỗ lực xâm nhập sâu vào men đầu tiên đã được báo cáo [2, 3], nhưng vào cuối những năm 2000, kỹ thuật này mới cải tiến và sản phẩm ICON – DMG được phát triển.

Lúc này, kỹ thuật thẩm thấu chủ yếu để ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương trên răng sau, lấp đầy tổn thương bằng các monome nhựa [4, 5, 6]. Việc điều trị dựa trên sự xói mòn bề mặt bên ngoài của tổn thương bằng gel HCl, sau đó rửa, làm khô với Ethanol tuyệt đối, thẩm thấu với monome nhựa và quang trùng hợp. Tính khúc xạ ánh sáng trên nhựa giống với men răng khỏe mạnh nên được sử dụng như một phương pháp điều trị thẩm mỹ trên răng [7, 8]. Do sự tương đồng về cấu trúc giữa tổn thương đốm trắng và đốm trắng do fluorosis nên quy trình thẩm thấu nhựa cũng cho ra kết quả tốt với các trường hợp đó [9]. 

Sự thành công của phương pháp thẩm thấu trong điều trị sâu răng và đốm trắng do fluorosis kích thích các nhà nghiên cứu thử nghiệm quy trình này trong các loại tổn thương đốm trắng khác, chẳng hạn như tổn thương do chấn thương và Molar Incisor Hypominezation (MIH). Các tổn thương MIH là tình trạng liên quan đến kém khoáng hóa có ranh giới rõ ràng. Tình trạng này có nhiều nguyên nhân như sinh non, nhẹ cân, bệnh đường hô hấp, thể chất kém hoặc trình trạng bệnh tự miễn trong 3 năm đầu đời [10,11]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh cho thấy các tổn thương men răng ở ít nhất một trong bốn răng hàm, răng cửa vĩnh viễn, đôi khi là răng nanh và răng hàm thứ hai [1].

Tuy nhiên, nỗ lực điều trị các tổn thương MIH bằng kỹ thuật áp dụng cho sâu răng mới chớm và nhiễm fluor không tạo ra được kết quả thẩm mỹ. Khi quan sát các đốm trắng và cạnh xung quanh tổn thương sau khi xâm nhập, cho thấy sự xâm nhập của monome nhựa ở vùng rìa không hoàn toàn [12]. Điều này xảy ra do các đường viền tổn thương tạo góc nhọn với bề mặt làm giảm sự thẩm thấu monomer tại khu vực này, trong khi đối với sâu răng và các tổn thương do nhiễm fluor các đường viền tạo thành một góc tù với bề mặt, cho phép thẩm thấu nhựa đồng nhất [1].

Ngoài ra, trong các tổn thương MIH nặng, men răng bị tổn thương được bao phủ bởi một lớp men cứng không thể bị loại bỏ bởi HCl, ngăn chặn chất xâm nhập với vùng tổn thương [1]. Để khắc phục vấn đề này Attal và cộng sự [12] đề xuất phương thức xâm lấn sâu; bề mặt tổn thương bên ngoài được loại bỏ bằng cách sử dụng mài mòn cơ học với máy thổi cát oxit nhôm hoặc mũi khoan kim cương. Bước này cho phép tiếp cận khu vực tổn thương, cho phép sự thẩm thấu của monome nhựa. Do đó, mặc dù cần loại bỏ một số mô răng, nhưng có thể được xem xét một cách thận trọng để có được kết quả thẩm mỹ sau cùng.

Tuy nhiên, chẩn đoán chính xác và quyết định lâm sàng về thời điểm xâm nhập bề mặt và khi nào sử dụng kỹ thuật xâm lấn sâu vẫn là một thách thức. Phương pháp soi đèn giúp bác sĩ đưa ra quyết định này. Phương pháp này được phát triển để chẩn đoán các tổn thương sâu răng chủ yếu ở bề mặt gần của răng sau và răng trước. Nó được thực hiện bằng cách dùng đèn quang trùng hợp chiếu ngược từ mặt trong của răng ra ngoài, những đốm trắng phản chiếu rõ nét biểu hiện cho vị trí đốm trắng nằm sâu dưới bề mặt và được đánh giá bởi nha sĩ.

Trên răng khỏe mạnh, do cấu trúc tương đối đồng nhất của men và ngà răng, ánh sáng truyền qua bình thường và có màu xanh lam nhạt. Tuy nhiên, khi có sự hiện diện của sâu răng hoặc một tổn thương, khu vực này có màu xanh đậm hoặc hoàn toàn màu đen, cho thấy ánh sáng truyền qua răng bị tắc nghẽn tùy thuộc vào tổn thương. Kinh nghiệm về việc sử dụng phương pháp soi đèn trên các tổn thương MIH, màu xanh nhạt khi tổn thương là được cho là nông, màu xanh đậm hoặc đen được cho là sâu và lúc này kỹ thuật xâm lấn sâu được thực hiện ngay từ đầu

Case lâm sàng trình bày về sự che phủ màu sắc của các tổn thương MIH, một số vùng tổn thương đã được thẩm thấu bề mặt, một số vùng khác cần thực hiện kỹ thuật xâm lấn sâu kết hợp với phục hồi composite

Mẹo lâm sàng

• Trong quy trình xâm lấn sâu, bề mặt tổn thương bên ngoài được loại bỏ bằng cách sử dụng mài mòn cơ học với máy thổi cát oxit nhôm hoặc mũi khoan kim cương.

• Kỹ thuật xuyên thấu rất hữu ích để xác định độ sâu của tổn thương. Màu xanh nhạt khi tổn thương là được cho là nông, màu xanh đậm hoặc đen được cho là sâu và quy trình xâm lấn sâu cần được thực hiện.

• Điều trị MIH có thể kết hợp với kỹ thuật thẩm thấu, kỹ thuật xâm lấn sâu và phục hồi composite.

Hình 1: Bệnh nhân có tổn thương ở răng cửa phía trên, răng nanh trái và răng hàm trên thứ nhất (đặc trưng cho MIH). Các tổn thương trên bề mặt của răng hàm đã được trám bằng composite
Hình 2 A-E: Hình ảnh soi đèn của các tổn thương hàm trên. 
Có thể quan sát thấy tổn thương ở răng cửa bên trái (Hình 2 D)
Xuất hiện một khu vực màu đen khi chiếu sáng, cho thấy các tổn thương sâu hơn ở các răng cửa khác (Hình 2 B, C và E). 
Trên cơ sở đó, kỹ thuật xâm lấn sâu được áp dụng trên răng cửa bên trái. Bên cạnh các tổn thương chính, đốm trắng được lan rộng ra toàn bộ bề mặt của các răng
Hình 4 A-B: Việc xâm lấn sâu để tăng khả năng tiếp cận đến vị trí tổn thương và loại bỏ một phần nhỏ men răng
Hình 5 A-B: Sau đó, etching bằng gel HCl trên các khu vực bị tổn thương lớn để loại bỏ bề mặt cứng bên trên và làm tăng tính thấm.
Icon-Etch được mát xa trong 6 phút, thời gian ngắn hơn không đủ để thẩm thấu cho trường hợp này.
Sau đó, toàn bộ bề mặt được eching thêm trong 2 phút, để etching các đốm trắng nhỏ lan rộng trên bề mặt răng.
Hình 6 A-D: Gel được rửa sạch và làm khô, tiếp theo là sử dụng Icon-Dry (ethanol).
Ngoài làm khô, Icon-Dry giúp quan sát trực quan đốm trắng sau khi thực hiện etching.
So sánh giữa sau khi ăn mòn và làm khô (A, B) và sau sử dụng ethanol (C, D).
Hình 7 A-B: Bề mặt được làm khô bằng không khí và Icon-Infiltrant được áp dụng trên bề mặt của tất cả răng trong 3 phút. Phần vật liệu thừa được loại bỏ và chiếu đèn quang trùng hợp trong 40 giây trên mỗi răng.
Hình 8 A-F: Quy trình xuyên thấu được thực hiện sau khi xâm nhập, cho thấy sự truyền ánh sáng tăng lên đáng kể. Các vùng tối ở răng cửa bên trái trở nên nhạt hơn (Hình 8 C và 8 F), tổn thương ở răng cửa bên phải đã mờ hơn (Hình 8 A và 8 D)
Hình 9 A-C: Các tổn thương sâu được phục hồi bằng composite (Hình 9 A).
Gel glycerin được bôi lên toàn bộ bề mặt răng để ngăn oxy hóa, quá trình trùng hợp polymer hoàn toàn (Hình 9 B)
Hình 10 A-B: Kết quả sau khi điều trị

Tài liệu tham khảo

1. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal JP. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod 2013;11(2):139-65.

2. Robinson C, Hallsworth AS, Weatherell JA, Kunzel W. Arrest and control of carious lesions: a study based on preliminary experiments with resorcinol-formaldehyde resin. J Dent Res 1976;55(5):812-8.

3. Croll TP. Bonded resin sealant for smooth surface enamel defects: new concepts in »microrestorative« dentistry. Quintessence Int 1987;18(1):5-10.

4. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res 2007;86(7):662-6.

5. Torres CR, Rosa PC, Ferreira NS, Borges AB. Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on microhardness of enamel carious lesions. Oper Dent 2012;37(4):363-9.

6. Paris S, Meyer-Lueckel H, Colfen H, Kielbassa AM. Resin infiltration of artificial enamel caries lesions with experimental light curing resins. Dent Mater J 2007;26(4):582-8.

7. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration–a clinical report. Quintessence Int 2009;40(9):713-8.

8. Rocha Gomes Torres C, Borges AB, Torres LM, Gomes IS, de Oliveira RS. Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on the colour masking of white spot lesions. J Dent 2011;39(3):202-7.

9. Torres CR, Borges AB. Color masking of developmental enamel defects: a case series. Oper Dent 2015;40(1):25-33.

10. Jalevik B, Noren JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. Int J Paediatr Dent 2000;10(4):278-89.

11. Johnsen D, Krejci C, Hack M, Fanaroff A. Distribution of enamel defects and the association with respiratory distress in very low birthweight infants. J Dent Res 1984;63(1):59-64.

12. Attal JP, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. White spots on enamel: treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod 2014;12(1):1-31.